圍繞眼球周圍的組織統(tǒng)稱為眶周結(jié)構(gòu)，位于面中部。隨著年齡的增長，眶周會較早地出現(xiàn)各種老齡化改變，這是面部注射填充的常見部位。眶周注射的主要目的是使面部年輕化，通過對眶周一些凹陷及溝槽部位組織量的補充來達到眶周輪廓年輕化的作用。
眶周的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，含有由 7 塊顱頜面骨組成的骨性眼眶、菲薄皮膚參與構(gòu)成上下眼瞼、重要的功能器官眼球、豐富的動靜脈血管網(wǎng)絡(luò)、精確微妙的美學(xué)特征等，對其進行注射時難度較大。近年來，隨著注射材料和注射例數(shù)的增多，眶周注射的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生屢有報道，尤其是由血管栓塞引起的失明，大多來自于眶周的注射，需要引起臨床醫(yī)師的充分重視。
1 眶周注射的常見部位
1.1 眉弓突顯 眉弓突顯糾的注射填充，主要是增高眉外側(cè)的高度、改善眉尾下垂、提高面部輪廓的立體感。注射部位在眉外 1/3 的深面，注射深度為真皮深層、組織疏松層、骨膜淺層。
1.2 上下瞼凹陷 上下瞼凹陷的注射部位位于眼球和上下眶緣之間；注射深度為眼輪匝肌深面、骨膜淺層、眶隔附近。
1.3 淚槽溝 沿淚槽溝注射填充，其注射深度為眼輪匝肌的深面、骨膜淺層。
1.4 眶顴區(qū)在眶顴區(qū)倒三角形的位置行組織填充，注射深度為眼輪匝肌深面、骨膜淺層。
1.5 其他除上述 4 個常見注射部位外，鼻根部、眉間部、顳部也位于眼眶周圍，注射時也會影響到眶周組織。
2 眶周注射的并發(fā)癥及防治
2.1 注射反應(yīng)表現(xiàn)為注射部位的針眼滲血、偶有淤斑、皮膚發(fā)紅、輕度腫脹、注射處疼痛等，均屬于注射后的正常反應(yīng)。對于眶周來說，由于血供豐富，皮膚菲薄，更容易出現(xiàn)滲血和淤斑。因大多數(shù)患者注射填充劑后的反應(yīng)較輕，所以注射后冷敷即可減輕不適感，無需用藥物處理，數(shù)日內(nèi)即可自然消退。在注射時，使用較細的針頭或鈍針頭可減輕注射反應(yīng)的程度。
對于有出血傾向或使用抗凝藥物的患者，需要停藥數(shù)日后注射，如果在注射時發(fā)現(xiàn)針眼易出血，且出現(xiàn)較明顯或較大的淤斑，需要在注射后延長壓迫時間，避免淤斑擴大。
2.2 丁達爾現(xiàn)象即在填充注射部位出現(xiàn)了淡藍色的印記或隆起，其原因是在皮膚菲薄的部位注射了較多的皮膚填充劑，且層次偏淺，在光線的照射下，原本透明的注射材料會呈現(xiàn)出淡藍色的變化。因為此處皮膚菲薄，容易過量注射。所以，在眶周注射時比較容易出現(xiàn)丁達爾現(xiàn)象 (tyndall effect)，尤其在下瞼和淚溝部位。
對已經(jīng)出現(xiàn)的丁達爾現(xiàn)象，可以使用酶降解（針對透明質(zhì)酸類制劑）或待其自然消退（針對可降解注射材料）；對于不可降解類的材料，只能通過針刺排除或手術(shù)取出等方法進行處理。
2.3 結(jié)節(jié)與隆起 由填充劑注射量過多引起，可以是注射的總量過多，更多情況下是由于局部尤其是淺層組織內(nèi)注射過多，導(dǎo)致皮膚表面出現(xiàn)隆起或組織內(nèi)部出現(xiàn)結(jié)節(jié)。對于眶周注射而言，結(jié)節(jié)與隆起較易發(fā)生，原因是皮膚菲薄、眼球轉(zhuǎn)動、組織輪廓精細。例如，在上下瞼凹陷的部位，如果注射材料位于皮下層，則隨著眼球的運動，在某些角度會出現(xiàn)皮下的隆起。
如在魚尾紋的部位做皮內(nèi)注射，極容易產(chǎn)生條索狀的隆起。對于結(jié)節(jié)和隆起的防治，首先要遵循“寧少勿多，寧深勿淺”的原則。在注射過程中，注意平鋪注射和隨時按摩平整。對于淺層部位的注射，應(yīng)該使用多點及微量注射方法。
如果在注射當(dāng)時即發(fā)現(xiàn)注射過多應(yīng)立即按摩，使填充劑均勻分布。對于按摩無效者，可以嘗試熱敷、射頻等物理療法，在熱作用下，會促使填充材料的彌散和降解。終極手段是通過外科（抽吸、摘除、磨削等）方法去除，如果是由透明質(zhì)酸引起，可采用注射透明質(zhì)酸酶降解。
2.4 填充劑的遷移 注射在組織內(nèi)的填充劑，有時會出現(xiàn)移動，填充劑的遷移主要源自兩方面：一是重力作用；二是人體活動的作用。對于眶周來說，主要是前者，尤其是在做眶顴區(qū)的注射時，注射劑量較大，如果注射在疏松的組織層次，可能會發(fā)生注射物下移的現(xiàn)象。
在注射時，應(yīng)該盡量分層、多點、少量注射，避免在疏松層大量注射，以減少注射物的活動度。避免將小顆粒的填充物做深部注射，容易產(chǎn)生移動。一旦出現(xiàn)了注射材料的遷移，解決方法與填充劑注射過多相同，如透明質(zhì)酸類制劑可以使用溶解酶，其他材料可以待其自然消退。而永久填充劑注射后的移位處理則比較困難，有時只能通過外科手段行部分填充劑取出。
2.5 誤傷角膜 誤傷角膜是眶周注射所特有的一個并發(fā)癥，雖然極其罕見，但還是需要注意避免。在操作時應(yīng)囑患者始終閉眼，保護角膜；非注射手按壓在患者的額頭，防止患者突然抬頭。操作者手持銳針注射時，更需要時刻警醒手的動作和針尖的方向，同時注意防止圍觀者的碰撞。
2.6 血管栓塞 血管栓塞是皮膚填充劑注射的嚴重并發(fā)癥，常見的栓塞部位是面部的淺層血管，也可發(fā)生于眼動脈或視網(wǎng)膜中央動脈，偶有報道顱內(nèi)動脈栓塞的發(fā)生。這種情況如果處理不及時，會造成組織壞死、失明，甚至危及生命。
累及視網(wǎng)膜血管栓塞的并發(fā)癥多由于眶周注射所致，故需特別關(guān)注。若血管栓塞一旦發(fā)生，處理起來非常棘手且效果有限，所以應(yīng)將重點放在預(yù)防上，以最大的謹慎度防止其發(fā)生。
2.7 其他 眶周微創(chuàng)注射除了上述需要警惕的不良反應(yīng)和并發(fā)癥外，還有可能發(fā)生感染、過敏反應(yīng)、炎性肉芽腫等并發(fā)癥。一旦發(fā)生，需要對癥處理，如抗感染、局部激素注射等治療。
3 血管栓塞的機制
3.1 血管栓塞性組織損傷的病理機制
由于較大量的注射材料不慎進入血管（動脈或靜脈），組織的側(cè)支循環(huán)無法彌補該區(qū)域的缺血，從而導(dǎo)致該區(qū)域的組織缺血、損傷甚至壞死。
從發(fā)病機制上講，注射材料引起血管栓塞有兩種情況：一是非炎癥性栓塞，如透明質(zhì)酸類制劑，主要通過機械性的堵塞造成血管的栓塞；二是炎癥性栓塞，見于大部分的注射材料，在制劑本身堵塞血管的同時，還產(chǎn)生了明顯的炎癥反應(yīng)，可進一步加重血管的栓塞程度。
血管栓塞的典型病理表現(xiàn)是：①血管內(nèi)栓子；②栓塞段血管內(nèi)的血流緩慢或停止；③血管內(nèi)膜增厚；④側(cè)枝循環(huán)的血管代償性增粗。
3.2 血管栓塞的部位
1、順流的血管栓塞：即注射材料直接進入動脈，并順著血流向遠端移動，堵塞了細小的動脈血管；
2、逆流的血管栓塞：大量注射材料進入動脈后，在高壓下逆流而上，通過上一級的動脈，再順流而下栓塞注射區(qū)域以外的血管；
3、交通支的血管栓塞：大量注射材料進入動脈后，在高壓下通過交通支到達另一個動脈系統(tǒng)，造成遠位的、不可思議的血管栓塞，如眶周注射后，填充劑進入面動脈（頸外動脈系統(tǒng)），通過交通支進入眼動脈（頸內(nèi)動脈系統(tǒng)），再順流到達視網(wǎng)膜中央動脈，產(chǎn)生栓塞（圖 1）。
4 皮膚組織血管栓塞的臨床表現(xiàn)
4.1 皮膚色澤的變化 皮膚血管栓塞的最早表現(xiàn)是皮膚的色澤變化。動脈栓塞的表現(xiàn)是局部皮膚發(fā)白，繼而出現(xiàn)花斑狀；靜脈栓塞表現(xiàn)為局部皮膚色澤加深或發(fā)紫。
4.2 疼痛 部分血管栓塞的患者會出現(xiàn)疼痛，尤其是較大的動脈被刺破或栓塞時有明顯的疼痛，而小血管或靜脈的栓塞疼痛不明顯，在局部麻醉下注射時發(fā)生栓塞也無疼痛感。部分患者在栓塞發(fā)生后數(shù)日會出現(xiàn)局部鈍痛，可能和繼發(fā)感染有關(guān)。
4.3 毛細血管充盈時間的變化 毛細血管充盈時間延長是動脈血管栓塞的常見癥狀，在皮膚色澤改變不明顯而無法判斷的情況下，可以檢查皮膚的毛細血管充盈時間。正常情況下，充盈時間為 1～2 s，而在動脈血管栓塞或部分栓塞的情況下，毛細血管充盈時間會出現(xiàn)明顯延長。在靜脈血管栓塞時，皮膚發(fā)紫，同時顯示毛細血管充盈時間加快。
4.4 局部組織炎癥及壞死 栓塞發(fā)生后，如果側(cè)枝循環(huán)無法提供及時的補充，則組織會產(chǎn)生繼發(fā)性感染，局部出現(xiàn)典型的紅腫熱痛等炎癥改變，嚴重時可產(chǎn)生全身的炎癥反應(yīng)。組織缺血數(shù)日后即可發(fā)生不可逆的變性和壞死，可致面容毀損。
5 眼動脈栓塞
5.1 機制
任何顆粒狀材料注入眼動脈或視網(wǎng)膜動脈，栓塞后可引起災(zāi)難性的后果——失明。早期的失明主要來自于脂肪或激素注射。近年來，已有數(shù)例因注射皮膚填充劑而引起失明的病例，分別為透明質(zhì)酸、羥基磷灰石、膠原制等不同的材料，醫(yī)師必須給予足夠的重視。
其發(fā)生機制是面部的動脈和眼動脈之間存在交通支（圖 2，3），不慎注入面部血管內(nèi)的填充材料，通過交通支進入眼動脈內(nèi)。眼動脈的直徑為 2.00 mm，視網(wǎng)膜中央動脈的直徑為 0.20 mm，而顆粒在 1.00 mm 以內(nèi)的材料（目前臨床使用的大多數(shù)透明質(zhì)酸制劑，其顆粒直徑為 0. 25～1. 00 mm）可以順利通過眼動脈，若卡在視網(wǎng)膜中央動脈內(nèi)，則會造成視網(wǎng)膜的缺血。
而視網(wǎng)膜中央動脈是終末動脈，沒有側(cè)枝循環(huán)，一旦栓塞，難以緩解視網(wǎng)膜的供血危機。
5.2 臨床表現(xiàn)
1、視力下降或失明。在注射當(dāng)時即可出現(xiàn)視力突然下降、一過性或反復(fù)發(fā)作的黑蒙、部分或全部的失明。
2、瞳孔放大，光反射消失。栓塞側(cè)的瞳孔直接光反射消失，間接光反射存在。
3、眼周肌肉麻痹。眼動脈的栓塞可以影響到眼周的肌肉組織，如上瞼提肌、眼內(nèi)肌等，影響肌肉的功能。
如 2013 年，韓國醫(yī)師報道的 1 例鼻根部注射羥基磷灰石造成雙目失明的患者，還同時發(fā)生了眉間及鼻根部皮膚的壞死、上瞼下垂．、眼肌麻痹等癥狀。
6 血管栓塞的條件及危險因素
6.1 產(chǎn)生血管栓塞的必要條件①血管破裂。常見的原因是銳利的針頭穿刺或較細的鈍針粗暴操作，均可造成血管壁的破裂。②材料進入血管。原因是高壓推注和較大量材料的組織內(nèi)注入。有學(xué)者認為，單點注射超過 0.1 ml 以上的材料是有危險的。
6.2 產(chǎn)生血管栓塞的危險因素
1、某些缺少側(cè)枝循環(huán)的部位，如額部皮膚、眉間部皮膚、視網(wǎng)膜等，在這些部位產(chǎn)生栓塞，缺少側(cè)枝循環(huán)的救助性血供；
2、曾經(jīng)接受過手術(shù)的部位，由于手術(shù)的切口或分離，已經(jīng)破壞了原有的血管網(wǎng)絡(luò)，人為地造成了側(cè)枝循環(huán)的減少。如開放鼻整形的鼻小柱切口，明顯減少了鼻尖部的血供；
3、曾經(jīng)外傷的部位，與手術(shù)切口類似。外傷也可以造成局部解剖的異常，使側(cè)枝循環(huán)遭到破壞，組織供血減少；
4、其他減少供血的原因，如老年人、末梢循環(huán)較差的患者等。由于這些因素，使栓塞部位的組織無法得到側(cè)枝循環(huán)的救助性供血，造成不可逆的組織壞死或功能障礙；
5、注射部位血管較豐富且粗大，容易被刺破；
6、注射技術(shù)。如注射量過大、推注壓力過大、使用銳針反復(fù)多渠道穿刺等，均容易造成血管栓塞。圖 1 注射材料引起動脈血管栓塞的方式（白色箭頭為血流方向，黑色箭頭為填充劑順著血流運行的方向，藍色箭頭為填充劑逆流或在交通支內(nèi)的行走方向）
a．順流的血管栓塞（注射材料直接進入動脈，并順著血流堵塞遠端血管）b．逆流的血管栓塞（大量注射材料進入動脈后在高壓下逆流而上，通過上一級的動脈再順流而下栓塞注射區(qū)域以外的血管）c．交通支的血管栓塞（大量注射材料進入動脈后，在高壓下通過交通支到達另一動脈系統(tǒng)，造成遠位的血管栓塞）圖 2 面動脈和眼動脈之間存在交通支 [面動脈(f) 從口角側(cè)面向上行走，至鼻翼部分出側(cè)鼻動脈(ln)。
向上行走在鼻背和鼻側(cè)，分別是鼻背動脈 (dn) 和角動脈 (a)，繼續(xù)向上行走至眉間，分出滑車上動脈(st) 和眶上動脈 (so)，面動脈的最末端隨后向眼眶內(nèi)轉(zhuǎn)彎，與眼動脈(o) 相連，此處的眼動脈直徑約 2 mm，與鼻唇溝部位的面動脈粗細相當(dāng)]圖 3 牽拉眼球后放大示意（圖 2 中白框部分），動脈灌注的標本解剖中可見面動脈及其分支和眼動脈之間有直接的連接 [眼動脈行走于眼球(EB) 的后方，其主要分支是睫后動脈和視網(wǎng)膜中央動脈]
7.1血管栓塞的預(yù)防和治療
7.2預(yù)防血管栓塞的注意事項
1、加強專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，掌握相關(guān)的解剖知識，提高注射技術(shù)；
2、盡量使用鈍針頭，尤其是眶周部、鼻根部、顳部等高危區(qū)域，可避免刺破血管；
3、如果使用銳針頭，則應(yīng)減少在組織中的反復(fù)穿刺，減少刺破血管的機會；
4、注射力量應(yīng)輕柔，減輕注射的壓力，避免材料被擠入血管；
5、注射量“寧少勿多”，如果量大，可分次注射，以避免大量材料進入血管；
6、應(yīng)有危險意識，保持警惕，注射后留觀 30 min 并隨訪數(shù)日；
7、對于高危（如老年、末梢循環(huán)差、外傷或手術(shù)史）患者，需加倍小心；
8、含有填充劑的細針頭，做回抽動作是無意義的，可以先使用含有生理鹽水或局部麻醉液的針頭做回抽試驗，確認安全后更換注射器，再進行原位注射；
9、鈍針也可發(fā)生血管栓塞，尤其是較細的鈍針（如 27 G）對于眶周一些較粗的血管來說，與銳針無異。
7.2 血管栓塞的即時治療
1、發(fā)現(xiàn)血管栓塞的表現(xiàn)或疑似異常時應(yīng)立即停止注射；
2、抽取出部分注射物（適用于成團注入的材料）；
3、透明質(zhì)酸酶溶解（僅適用于透明質(zhì)酸類填充劑）；
4、局部及全身使用擴血管藥物，如硝酸甘油制劑；
5、使用降低血液黏稠度的制劑或抗凝活血藥物，如阿司匹林類制劑；
6、局部熱敷及按摩；
7、請高年資醫(yī)師及專科醫(yī)師，如眼科醫(yī)師會診（視網(wǎng)膜血管栓塞）。
7.3 血管栓塞的后續(xù)治療
1、 繼續(xù)使用擴血管擴張制劑（必要時）；
2、 高壓氧治療（必要時）；
3、局部繼續(xù)熱敷、理療，促進組織內(nèi)的血液循環(huán)；
4、局部預(yù)防性使用抗生素軟膏，預(yù)防皮膚感染；
5、對于局部變性失活的皮膚組織，使用促進皮膚組織愈合的藥物
6、視網(wǎng)膜動脈栓塞者應(yīng)遵從眼科醫(yī)師的醫(yī)囑。
典整形網(wǎng)專家提醒：愛美之心人皆有之，在科技高速發(fā)展的今天，整形美容已成為了當(dāng)代人追求時尚的必經(jīng)之路。然而整形有風(fēng)險，蛻變需謹慎，整形美容畢竟是一項高端手術(shù)，對醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)師的要求都相對比較苛刻，稍有不慎，就有毀容、毀型之危。
延伸閱讀：
